様式第５号（第３条関係）
廃棄物の施設及び運搬用器材検査証交付（再交付）申請書

　　年　　月　　日　　

国見町長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
（法人の場合，名称及び代表者の氏名）　　　　

下記の廃棄物の施設及び運搬用器材を検査のうえ，検査証を交付されたく，手数料を添え申請いたします。

記
設置又は施設の場所	施設又は器材の名称	備考(自動車の場合登録番号)